Інформація про побічні ефекти

Ім’я
Прізвище
Електронна пошта*
Ваша професійна кваліфікація*
Інформація про побічні ефекти
Вкажіть вік та стать людини, у якої з'явилися побічні ефекти*
Чоловік
Жінка
Опис побічних реакцій і дати їх прояву*
Лікарські препарати, що, на Вашу думку, могли спричинити небажані реакції* (назва препарату, лікарська форма, дозування і спосіб застосування, дата початку прийому)
Номер серії
Чи консультувались Ви з лікарем або фармацевтом стосовно побічних ефектів? Ви припинили приймати препарат? Чи затихла небажана реакція і коли?*
Показання для застосування препарату, який Ви приймаєте/приймали*
Будь ласка, перерахуйте всі інші лікарські засоби, які Ви приймали протягом останнього тижня до настання побічних ефектів, у тому числі, препарати рослинного походження, вітаміни, протизаплідні засоби і т. і.*
Прохання вказати наявні у Вас алергічні реакції чи хронічні захворювання*
Якщо Ви жінка, вкажіть, чи Ви вагітні, чи годуєте груддю?
Чи маєте Ви запитання?
Я даю свою згоду, що адресат може використовувати надіслані дані з метою відстеження, аналізу та звітності щодо безпеки продукції

Інформація про побічні ефекти

ТОВ «КРКА УКРАЇНА»